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压力性损伤如何预防护理?请参考《卧床患者常见并发症护理专家共识

发布日期:2022-10-07 01:32:38 来源:火狐体育娱乐平台在线网址 作者:火狐体育直播官网 点击:38

  卧床患者是指除因检查、治疗等需要床旁站立或乘坐轮椅外,其维持基本生理需求的活动(饮食、排泄等)均须在床上进行者。由于身体活动能力减弱、免疫功能下降及自我护理能力降低等原因,患者易发生压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和泌尿系统感染等并发症。

  《卧床患者常见并发症护理专家共识》(以下简称共识)由 2015 年公益性行业科研专项“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组(以下简称项目组)和中华护理学会行政管理专业委员会共同组织专家编写。项目组前期基于证据总结和全国 25 所医院 48 713 例病例数据形成的《卧床患者常见并发症护理规范》为本共识编写奠定了基础。

  本共识包括压疮、下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染 4个部分,涵盖各并发症的定义、临床表现、风险因素、预防及护理等内容,以期为临床护理工作提供借鉴和指导。

  压疮(Pressure Ulcer,PU),也称压力性损伤(Pressure Injury,PI)是指皮肤和(或)皮下组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。强烈和(或)长期的压力或压力合并剪切力可导致压疮发生,微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力进而增加压疮发生风险。

  Panel,NPUAP) 将压疮分为 1 ~ 4 期压疮、不可分期压疮、深部组织损伤,但医疗器械导致的黏膜压疮无法进行分期 。

  (2)内源性因素:行动和行为受限 ( 如近期发生的下肢骨折、脊髓损伤 )、感觉障碍、高龄、营养不良、皮肤潮湿 ( 如大、小便失禁 ) 等。

  (3)医源性因素 :如应用镇静药、等药物,使用石膏、呼吸机面罩、气管插管及其固定支架等医疗器械。

  目前已有 Braden 量 表、Norton量表、Waterlow 量表等多种成熟的压疮风险评估工具,可协助判断患者发生压疮的风险,建议结合量表特点选择使用。其中,Braden 量表在全球应用较广泛。

  (1)评估皮肤情况。对于新入院的卧床患者,应及时评估整体皮肤情况 ;若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械,应密切关注皮肤或黏膜受压情况,尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜 。

  (2)保持皮肤清洁、干燥。建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。

  (1)妥善安置体位。可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起,确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外,避免患者长时间处于床头抬高超过 30°体位 ;侧卧位时保持背部与水平床面成 30°~ 40°夹角。安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触。

  (2)及时变换体位。根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频率和减压部位。患者病情允许时,使用普通床垫应至少每 2 h 变换一次体位 ;使用高规格泡沫床垫可延长至每 3 ~ 4 h 变换一次体位 。应掌握正确移动患者的技巧,操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。

  (1)预防性敷料 :泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料时,若敷料出现破损、错位、松动或潮湿,应立即更换;去除粘胶类敷料时,可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料,以免导致皮肤损伤。

  发生压疮后,应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况。评估内容包括 :①部位 ;②面积和深度(有无窦道、潜行);③分期;④气味;⑤渗液量、颜色、性质 ;⑥创面及创面周围皮肤情况 ;⑦疼痛等。

  对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口,应根据伤口细菌培养结果,选择外用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛,且局部有波动感,怀疑形成脓肿,确诊后应配合医生行脓肿切开引流 ;若出现伤口感染播散或全身感染症状,应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织,建议实施清创 。

  伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。每种敷料都有其优、缺点和适用的伤口类型,须根据敷料特性和伤口情况选择使用。

  导,鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。若通过调整饮食仍无法纠正营养不良情况,应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持 。

  深静脉血栓形成(Deep VenousThrombosis,DVT)是指血液在深静脉管腔内不正常的凝结,使血管完全或不完全阻塞,属于静脉回流障碍性疾病,全身主干静脉均可发病,尤其多见于下肢,本共识中特指下肢深静脉血栓形成。

  DVT 一般无明显临床症状,容易被忽视。对于有症状的患者,主要表现为患肢肿胀、疼痛,部分患者还会出现患肢皮温升高、皮肤颜色改变等,同时可能伴有体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等全身反应 随着病情发展,静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全,患者可能出现深静脉血栓形成后综合征,主要表现为皮肤色素沉着、肢体肿胀、溃疡等。

  导致 DVT 的三大因素 :静脉内膜损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态,凡涉及以上因素的临床情况均可增加DVT 发生风险 。具体包括以下三类 。

  (2)静脉血流淤滞的相关因素 :长期卧床、术中应用止 血带、瘫痪、制动、既往 DVT 病史等。

  (3)血液高凝状态的相关因素 :高龄、肥胖、全身麻醉、恶性 肿瘤、红细胞增多症、人工血管或血管腔内移植物、妊娠、产后、长期口服避孕药等。

  对卧床患者需要常规进行 DVT预防,根据 DVT 风险评估结果选择预防措施。参照 Caprini 血栓风险评估表的结果,建议低危患者采取基本预防 ;中危患者采取基本预防和物理预防,并根据病情需要遵医嘱采取药物预防 ;高危和极高危患者在病情允许的情况下,三种预防方法联合使用。

  (1)宣教预防知识 :在病情允许的情况下,鼓励患者多饮水,避免血液浓缩 ;建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。

  (5)定时评估患者双下肢情况,发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及感觉异常等,及时通知医生并处理。

  应用物理预防前应常规筛查禁忌证,如患者存在下列情况,禁用或慎用物理预防措施 :①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿 ;②下肢 DVT形成、肺栓塞发生或血栓(性)静脉炎;③下肢局部异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术);④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病(糖尿病性等)及下肢严重畸形等 。

  (1) 使 用梯度压力袜。使 用前根据产品说明书测量患者下肢尺寸,选择合适型号的 GCS ;使用期间,定时检查 GCS 穿着是否正确以及下肢皮肤情况,发现异常及时与医生沟通并处理 ;在患者耐受的情况下,建议日夜均穿着,可间歇脱下。

  用时注意调节腿套 / 足套至合适松紧度。同时加强巡视,注意观察患者下肢皮肤情况,了解患者感受。若有任何不适,及时通知医生。

  常用预防药物包括普通肝素、低分 子 肝 素(Low-Molecular-WeightHeparin,LMWH)、Xa 因 子 抑 制剂、 维 生 素 K 拮 抗 剂(Vitamin KAntagonists,VKA) 等。用 药 前 须评估患者有无药物预防禁忌证 ,如:近期有活动性出血及凝血功能障碍 ;严重头颅外伤或急性脊髓损伤 ;血小板计数20×109/L ;活动性消化道溃疡 ;恶性高血压 ;对药物过敏 ;严重肝肾功能损害 ;类风湿视网膜病且有眼底出血风险 ;既往有肝素诱导的血小板减少症病史者禁用肝素和低分子肝素等。用药期间做好患者用药健康指导,密切观察患者有无出血倾向和寒颤、发热、荨麻疹等过敏反应 ;同时遵医嘱定期监测凝血、肝肾功能等。

  (1)皮下注射。注射部位可选取腹部、上臂或大腿外侧等,其中首选腹部,但应避开脐周 5 cm 范围以免引起出血。在进行腹部注射时,用左手拇指和食指以 5 ~ 6 cm 范围捏起皮肤形成一褶皱, 在褶皱顶部垂直进针,缓慢推注药物,推注时间建 议大于15 s,注射后宜按压 3 ~ 5 min。对于长期注射的患者,应规律轮换注射部位,两次注射点间距大于 2 cm 为宜。

  (2)口服用药。嘱患者遵医嘱定时定量服用,避免随意停药。在服用VKA 期间,指导患者保持相对稳定的饮食结构,避免维生素 K 摄入量波动过大,影响药物预防效果。

  对于发生 DVT 的患者,应根据其治疗方案,采取相应的护理措施,积极预防 DVT 相关并发症的发生。

  活动,抬高患肢,促进静脉回流,减轻肿胀,患肢禁止局部按摩或热敷。遵医嘱使用抗凝药物,并注意观察患者有无出血等不良反应。

  药物溶栓前,遵医嘱完善各项化验检查。药物溶栓过程中,及时评估溶栓效果(下肢肿胀、疼痛等情况),注意观察伤口敷料或穿刺点有无渗血、患者有无胸痛或呼吸困难等表现以及过敏等不良反应 。同时注意观察有无全身出血倾向。遵医嘱监测 D-二聚体、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原含量、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。同时应加强皮肤护理,预防压疮发生。

  协助完善术前各项检查。术后遵医嘱压迫穿刺部位,密切观察有无渗血、血肿等。经股静脉穿刺的患者,须注意下肢远端动脉搏动及皮肤温度有无异常 ;经颈内静脉穿刺的患者,须警惕患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等表现。在病情允许的情况下,鼓励患者进行踝泵运动,促进下肢深静脉再通和侧支循环建立 。

  DVT 常见并发症包括肺栓塞和出血。肺栓塞是DVT最严重的并发症,当患者有胸痛、呼吸困难、血压下降、咯血等异常情况时,提示可能发生肺栓塞,应立即通知医生,并配合抢救,包括建立静脉通道,高浓度氧气吸入,监测生命体征,观察意识变化等。

  出血是 DVT 抗凝治疗过程中最常见的并发症,在应用抗凝药期间要严密观察有无局部出血、渗血和全身出血倾向(如皮下瘀斑、牙龈出血等),以及消化道出血和脑出血。若出现异常,及时通知医生并协助处理。

  肺部感染性疾病包括肺炎和肺脓肿等。其中肺炎最为常见。肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化刺激和免疫损伤等所致。

  常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰,或原有的呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血性痰,伴或不伴胸痛。

  (1) 患 者 因 素 :年 龄≥ 65 岁 ;吸烟 ;长期酗酒或营养不良 ;患有慢性肺部疾病或其他疾病,如恶性肿瘤、免疫功能低下、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性肝脏疾病、神经肌肉疾病等。

  (2)误吸相关因素 :全麻手术、吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。

  (3)操作相关因素 :侵入性操作,包括吸痰、留置胃管、纤维支气管镜检查、气管插管或切开等 ;呼吸支持设备使用不当,如气管插管气囊压力不足、呼吸机管路污染、呼吸机管路内的冷凝水流向患者气道 ;医务人员的手或呼吸治疗设备污染。

  (4)其他医源性因素 :包括长期住院;不合理应用抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 受体阻滞剂和制酸剂、镇静剂和麻醉剂等。

  做好基本预防措施,包括保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循无菌操作原则、加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁等。另外,针对卧床患者发生肺部感染的特殊性,本共识特别强调以下几个方面。

  每日监测患者的生命体征、意识状态。观察患者咳嗽、咳痰情况,评估痰液的颜色、性状、量、气味等。听诊肺部呼吸音情况。了解影像学检查结果。

  指导患者练习使用缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效咳嗽方法。对于长期卧床、咳痰无力的患者,定期为卧床患者翻身,采用雾化吸入、胸部叩击、体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰 。

  (3)留置胃管时,每次鼻饲前评估胃管位置。持续鼻饲患者应每 4 h 评估一次。体位引流、吞咽功能障碍等误吸高风险患者应评估其胃残余量,并听诊肠鸣音,遵医嘱调整鼻饲的速度和量 。

  (1)发热 :高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察体温和出汗情况。大量出汗的患者应及时更换衣服和被褥,保持皮肤清洁干燥,防止受凉 ;及时补充水、电解质,维持水、电解质平衡。

  (2)咳嗽、咳痰 :指导并协助患者有效咳嗽排痰,根据病情进行胸部物理治疗。正确留取痰标本和血培养标本,尽量在抗生素治疗前采集。痰标本尽量在晨起采集,采集前先漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取的脓性痰液标本于 2 h 内尽快送检 。

  (1)气管切开患者换药应用无菌纱布或泡沫敷料。纱布敷料至少每日更换 1 次,伤口处渗血、渗液或分泌物较多时,应及时更换。泡沫敷料每3 ~ 4 d 更换 1 次,完全膨胀时须及时更换。

  (2)保持适当的气囊压力。机械通气患者应每 4 h 监测气囊压力,在保障呼吸机正常通气的同时,使压力维 持 在 20 ~ 30 cmH2O(1 cmH2O=0.981 kPa) 之间,鼻饲前应监测气囊压力。

  (1)管路固定 :妥善固定呼吸机管路,避免牵拉、打折、受压及意外脱开,对于躁动的患者适当约束。

  (2)冷凝水的处理 :呼吸机管路的位置应低于人工气道,且集水罐处于管路最低位置,以确保冷凝水有效引流,同时冷凝水应及时清除。

  (3)管路的更换 :机械通气患者无须定期更换呼吸机管路 ,长期使用者应每周更换 。当管路破损或污染时应及时更换。

  (1)湿化器的选择 :建议使用含加热导丝的加热湿化器或热湿交换器 。无创通气患者使用主动湿化可增加患者的依从性和舒适度。

  (2)湿化器的更换 :含加热导丝的加热湿化器无须常规更换,功能不良或疑似污染则须更换。若使用热湿交换器,每 5 ~ 7 d 更换一次,当热湿交换器受到污染、气道阻力增加时应及时更换。

  (4)湿 化 效 果评 估 :应 及 时 评估湿化效 果,作为调整湿化方案的依据 。湿化效果分为:①湿化满意,痰液稀薄,可顺利吸引出或咳出,人工气道内无痰栓 ;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音。②湿化过度,痰液过度稀薄,需要不断吸引,听诊气道内痰鸣音多, 患者 频 繁咳嗽, 烦躁不安 ;可出现缺氧性发绀,脉搏增快及氧饱和度下降,心率、血压改变。

  (1)气管内吸痰前不建议常规使用生理盐水滴注。一次吸痰时间不超过 15 s,再次吸痰应间隔 3 ~ 5 min。吸痰过程中,密切观察生命体征变化及缺氧表现,一旦出现心律失常或氧饱和度降至 90%,应立即停止吸痰,给予吸氧,待生命体征恢复平稳后可再次吸痰 。

  (3)建议使用带声门下吸引功能的人工气道,及时清除声门下分泌物。此外,还应定期评估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脱机或拔管等。在患者病情允许的情况下,尽量缩短患者机械通气时间 。

  肺部感染首选的治疗方法是及时应用抗菌药物。尽早进行细菌敏感性培养,并遵医嘱给予针对性抗菌药物。常用抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基甙类等。青霉素类、头孢菌素类药物应用前应询问有无过敏史并进行皮试。喹诺酮类药物大剂量或长期应用易致肝损害,应及时监测肝功能 ;氨基甙类药物具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用,老年人或肾功能减退者,应特别注意观察是否有耳鸣、头昏、唇舌发麻等不良反应。

  如果患者发生多重耐药菌感染,须增加醒目隔离标识,并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离,与患者直接接触的医疗器械、器具及物品,如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,并及时消毒处理。同时,实施各种侵入性操作时,应当严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程 。

  泌尿系统 感 染(Urinary Tract Infection,UTI) 又 称尿 路 感 染, 是指各种病原微生物在机体尿路中生长、繁殖,侵犯尿路黏膜或组织而引起的炎症性疾病 ,按发生部位分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。

  常见的临床表现包括尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等,可伴有体温升高等全身症状。上尿路感染以肾区疼痛、发热较为多见,下尿路感染则以尿频、尿急、尿痛为主。体格检查可有肋脊痛、肾区压痛和(或)叩击痛常伴有血、尿白细胞数异常,尿亚硝酸盐阳性,尿培养菌落数异常等。部分患者(如老年、妊娠期女性等)可无泌尿系统感染症状,仅表现为尿液检查结果异常。

  (2) 疾病相关因素 :合并有泌尿系统疾病(如慢性肾脏疾病、尿路结石、前列腺增生、膀胱 - 输尿管反流等)或其他疾病(如糖尿病、晚期肿瘤、高尿酸血症等)。

  (3) 医源性因素 :行侵入性操作,如导尿、留置导尿管、肾盂造瘘、膀胱造瘘、膀胱镜检查、输尿管镜检查、逆行性尿路造影、尿道扩张、前列腺穿刺活检等。

  症状)及尿液性质(颜色、性状、尿量等)。及时查看辅助检查结果,如尿常规、尿培养及相关影像学检查等。

  未留置导尿管者,每日使用 41 ~43℃温水清洗会阴部及大腿内上 1/3处;留置导尿管者,每日使用温水、生理盐水或灭菌注射用水清洗会阴部、尿道口、导尿管表面 。每日进行会阴部护理 1 ~ 2 次,并可根据患者病情及治疗需要(如大、小便失禁等)增加频次。

  应严格掌握导尿、留置导尿管等侵入性操作的适应证,必须行侵入性操作时,严格遵循无菌原则,并执行手卫生。对于留置导尿管者,每日评估留置必要性,尽可能地缩短导尿管留置时间。当患者发生泌尿系统感染时应遵医嘱更换或拔除导尿管,必要时遵医嘱留取尿标本进行病原学检测。

  (1)集尿装置的选择。①导尿管:在保证适当引流的前提下,尽可能选用细的导尿管;不建议常规使用抗菌导尿管 ,长期留置时建议使用硅胶材质的导尿管 。②集尿袋 :建议使用带取样口的抗返流集尿袋。

  (2) 集尿装置的护理。①妥善固定导尿管和集尿袋,保持集尿袋始终低于膀胱水平并避免接触地面 ,在活动或搬运患者时夹闭引流管,防止尿液逆流。②保持集尿装置密闭、通畅和完整 ,尽量避免断开导尿管与集尿袋。③及时倾倒集尿袋(至少每8 h 倾倒一次或集尿袋 2/3 满时或转运患者前),避免集尿袋的排尿口触碰到收集容器 ,并及时关闭排尿口。④更换导尿管 :导尿管更换时间不应长于产品说明书要求的时限,如出现导尿管破损、无菌性或密闭性破坏、导尿管结垢、引流不畅或不慎脱出等情况时 ,应及时更换导尿管和集尿袋 ,并标注更换日期和时间。

  ⑤更换集尿袋 :更换时间不应长于产品说明书要求的时限,发生感染、堵塞、密闭性破坏等情况应及时更换,并标注更换日期和时间。

  病情允许的情况下,鼓励患者尽早下床活动(留置导尿管者,应妥善固定导尿管和集尿袋),必要时为其提供相应的辅助工具,保障患者安全。不能下床者,应协助患者定时变换体位。

  根 据患者病情 制定个体化饮食方案, 建 议清淡 饮食, 避 免辛 辣 刺激性食物,保证热量、蛋白质、维生素、水及矿物质的均衡。在患者病情允许情况下,成人饮 水量达 2000 ~3000 mL/d,尽量每 2~3 h 排尿一次,维持尿量达 1500 mL/d 以上。入睡前限制饮水量,减少夜间尿量。

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